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JAMA主编点评JNC8高血压临床管理指南

第八届全国联合委员会(JNC8)成员在美国医学会期刊发表的文章报告了成人高血压管理的循证指南。本次新指南已被期待许久,因为上一版高血压指南,JNC7报告,是2003年发表在JAMA的。考虑到其中大约一半的主要建议在近6年已经变得过时,再对这版十年之久的指南继续更新也无法满足时代的要求了。

JNC 8委员会于2008年由NHLBI任命,负责审阅和综合最新的科学证据,更新现有的临床建议,并对临床医生提供管理和控制高血压的最佳方法指导,以减少心血管事件和其他并发症的风险。委员会采取严格的循证方法,并根据现有随机对照试验的系统评价更新了例证和血压治疗建议。委员会集中在以下三个关键问题上提出高血压药物治疗的临界值和预期目标: ( 1 )高血压成人中,在特定的血压临界值启动抗高血压药物治疗是否可改善其健康状况? ( 2 )高血压成人中,高血压药物治疗达到特定的预期目标是否可改善其健康状况?(3)高血压成人中,各种降压药物或药物种类对特定健康状况的损益是否不同?

除了基于对例证系统性评价的9条建议和治疗流程以及文中提到的内容,作者还在网上增刊中提供了综合性例证评价和方法。重要的是,尽管在制定循证指南时小心谨慎,但委员会成员仍明确承认他们的建议不代替临床诊断,并强调高血压患者的处理决定需要结合临床特征和患者具体情况慎重考虑。

该指南经过了了广泛的评审。但评审指南不同于评审其他原创性研究。对任何同行评审者或专业团体来说,以与指南委员会收集、分析和综合数据的相同方式对证进行据评审,如果不是不可能的话,也是非常困难的。一份高质量的指南是由包括方法论者、统计学家和内容专家的一个委员会负责撰写的,所以指望某个人或某专业团体重复这个过程是不实际的。那么指南应该如何评审?如在报告中详细描述的,在这种情况下,指南先由大量的专家和相关机构进行严格的初审,在他们意见的基础上进行修订,然后提交给JAMA。在JAMA外部同行评审和内部编辑审稿中取得广泛一致,即指南是全面、简洁、清晰的,它也适宜地承认有争议的部分。对证据列表和补充材料也进行了评审并认为其是全面的。此外,委员会坚持医学研究所对指南发展建议的原则性也给评审留下了深刻印象。随着这次评审的进行,提高指南水平的建议被采纳而不一致之处则被消除,修订后的准则与佐证一并发表。此外,作者表示,他们将从指南预提交评审程序到读者要求的广大层面征求意见。

尽管这些指导方针一般基于对治疗高血压的现有临床试验证据的严格评价,但该指南中的某些部分可能存在争议并很可能引发讨论。另两组相关编辑在对临床诊疗和政策影响的更大的背景下对这些治疗建议进行了前瞻。Drs Peterson、Gaziano和Greenland三位JAMA心脏病学编辑讨论了治疗建议对临床和实践的影响,包括关于高血压治疗临界值的问题,还提议高血压指南中的建议应该与其他心血管风险建议相互协调形成一种单一一致的预防策略。另一位编辑Sox考察了高血压指南是否符合医学研究所准则中的操作指南质量标准,并充分保证临床医务人员应该对指南中的建议有信心。他对委员会遵循的程序和同意评审意见及委员会答复要求即可得给予了赞扬。

美国的操作指南现在变得越来越复杂和有争议,这可能反映了包括医生和患者在内的利益相关者的强烈信念。例如,美国传染病学会在制定莱姆病管理指南后深陷复杂的法律程序中;美国预防服务工作组发布了关于女性乳房摄影筛查的更新建议后,引起健康专家和公众的巨大反应;最近,NHLBI在2013年6月宣布决定不继续参加包括高血压指南的临床指南的开发(所以,作者清楚地表明“本报告因而非NHLBI认可报告,并不能反映NHLBI意见”)。取而代之的是,NHLBI与选出的特定机构合作并将制定指南的责任转移到了它们身上,例如美国心脏病学院和美国心脏学会最近发布的降低动脉粥样硬化性心血管风险的心血管风险评估和血胆固醇治疗指南一直备受争议。

严格开发、全面评审、基于证据的可信的指南对促进临床医药发展和提高健康水平是十分关键的,生物医学期刊有责任以客观的方式宣传重要的指南。我们很高兴地出版第八届全国联合委员会(JNC8)成员撰写的《2014成人高血压管理循证指南》。我们期望看到关于这些建议的临床应用和相关政策的争辩和讨论。JAMA欢迎这种责任,事实上,拥抱这一提供循证建议的机会,以帮助临床医生改善对其患者的治疗。


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