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JAMA:JNC8委员会发布2014年成人高血压治疗新指南

JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南(2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults),新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。

高血压是一种常见疾病,如果不能早期发现和治疗,容易引发心血管事件、中风、肾衰甚至死亡。新指南中推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。该指南制定专家组成员来自于Eighth Joint National Committee协会。

新指南回答了三个常见问题:

  • 何时开始降压治疗

专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐,60岁以上老年人,血压达到150/90即应开始降压治疗;治疗目标值如上述。但是,专家组强调,新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压,此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平(>=140/90 mm Hg )仍然有效。血压处于这一范围的人群,均应通过生活方式进行干预。

  • 血压治疗目标值

新指南对以上三个问题的回答总体概括如下:60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg;30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持,30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐,这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外,对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病,或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者,指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。

  • 高血压治疗起始用药

对于非黑人的高血压群体(包括合并糖尿病的高血压患者),指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂;对于黑人高血压群体(包括合并糖尿病的高血压患者),推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外,指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者,治疗起始或继续抗高血压治疗时,应该使用ACEI类药物或者ARB类药物,以改善肾脏功能。

新旧指南有何不同?

该指南制定专家组指出,与旧指南相比,新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究,所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出,新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。

不过,专家小组强调,尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是,指南并不能作为临床决策的替代品,临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。

专家点评:

  • Harold C. Sox, M.D.:新指南证据级别更有说服力


Harold C. Sox, M.D.达特茅斯学院教授

Harold C. Sox, M.D.指出,新版指南以及撰写指南的专家小组权威性更高。他指出,评价指南是否权威,可以从以下四个方面进行考察:1,指南中最可信的部分是什么?2,指南是如何撰写制定的?3,撰写指南的专家小组成员扮演何种角色?4,指南获取公众信任的途径是什么?Harold博士认为,从这四个角度来看,新版指南权威性更高。

  • Howard Bauchner, M.D.:可预见的学界争论,欢迎探讨


Howard Bauchner, M.D. ,JAMA杂志主编

近年来,在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。比如,美国传染病协会在制定莱姆病诊疗指南后却一直忙于处理冗杂的法律程序;美国预防工作小组在更新关于女性乳房钼靶检查的推荐建议后,引起了医生以及公众的很大争议。今年6月份,NHLBI宣布退出制定临床指南,转而挑选特定的机构来编写临床指南,比如,挑选ACC以及AHA协会来编写临床指南。

新指南制定过程非常严谨、客观,这对于提高医生诊疗效果、改善患者健康具有重要意义;同时,医学期刊也有责任来客观的推广这一重要指南。JAMA期刊很荣幸可以刊登这份指南,我们可以预见新指南可能引起的学界争论,我们也很欢迎这样的学术探讨。

  • Eric D. Peterson:未来还需更多临床研究


Eric D. Peterson,杜克大学医学中心教授

Eric D. Peterson博士指出,在可预见的未来里高血压治疗仍存争议,未来还需更多地临床研究。

他指出,首先,需要进行更多地RCT研究来明确不同患者群体中需要进行干预的血压水平。

其次,提倡建立一个调查小组,以便对高血压的综合诊疗指南进行更新。这样,新指南就可以与既往存在心血管疾病风险的高血压人群的治疗指南相契合;同时也会和心血管预防策略相契合。

第三,从指南规范转换为诊疗措施的一些环节还需要深究。比如,如果在临床实践中,某些指南治疗目标可能比较刻板并且难以实施,那么此时我们有必要对临床的实际诊疗过程进行审核。

最后,一旦需要进行治疗的血压水平明确之后,医生和患者均应合力达到这些目标水平。

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