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AJG:美国胃肠病学会关于急性胰腺炎的管理指南

该指南对如何处理急性胰腺炎患者提出了推荐意见。在过去的十年中,对急性胰腺炎的诊断、病因学、疾病早期和疾病晚期的处理都有了很多新的理解。通常情况下,对急性胰腺炎的诊断都是建立在临床表现和实验室检查的基础上。对于诊断不清或者是临床治疗效果不佳的患者应推荐进行胰腺增强对比CT扫描和/或胰腺核磁共振检查。在发现疾病或是开始抢救措施的时候应该及时评估患者血流动力学情况。对于出现器官衰竭和/或全身性系统性炎症综合征的患者应立即进入重症监护病房或介入监护设置。

除了心血管疾病合并肾脏疾病存在的情况外,所有的患者均应积极进行水化。早期积极的静脉内水化(发病12-24h内)可以获得最大的收益,超过这个范围可能使获益减小。对于同时存在急性胰腺炎和急性胆管炎的患者应在入院24小时内进行逆行胰胆管造影检查(ERCP)。对于可能在ERCP检查术后加重病情的高危急性胰腺炎患者可放置胰管支架或在检查术后在直肠放置非甾体类抗炎药物栓剂以降低疾病加重的风险。

对于重症急性胰腺炎患者和/或无感染性胰腺坏死的患者并不推荐常规预防性应用抗生素。对于存在感染性坏死的患者,使用能够渗透坏死胰腺组织的抗生素有助于延缓疾病发展,进一步降低死亡率。对于轻型急性胰腺炎,在不存在恶心、呕吐的情况下,建议立即进行胃肠内营养(经口进食)。对于重症急性胰腺炎也推荐肠内营养,因为肠内营养可以预防感染性并发症,而肠外营养应当避免。无症状胰腺炎、孤立性胰腺坏死和/或假性囊肿(无论大小、位置、扩张程度)都不推荐进行干预处理。对于存在感染性坏死但病情稳定的患者,推荐延缓进行手术、放射性治疗和/或内镜下引流处理,最好在4周左右以便在坏死区域周围形成包裹。

急性胰腺炎分类:

轻型急性胰腺炎:无器官衰竭、无局部并发症(胰周积液、感染性或非感染性胰腺、胰周组织坏死、假性囊肿、感染性或非感染性包裹性胰腺坏死);

中度急性胰腺炎:存在局部并发症和/或一过性器官衰竭(小于48小时);

重症急性胰腺炎:器官衰竭持续时间超过48小时。

重症急性胰腺炎高危患者特征:

1. 患者特征:(1)年龄大于55岁;(2)肥胖,BMI大于30kg/m2;(3)意识改变;(4)存在合并症。

2. 存在下列情况任意2条者(即存在全身性系统性炎症反应综合征者):(1)脉搏大于90次/分;(2)呼吸大于20次/分或二氧化碳分压大于32mmHg;(3)体温超过38℃或低于36℃;(4)白细胞计数大于12000个/mm3或小于4000个/mm3,或不成熟中性粒细胞比例大于10%。

3. 实验室检查结果:(1)尿素氮大于20mg/dl;(2)尿素氮进行性升高;(3)红细胞压积大于44%;(4)红细胞压积进行性升高;(5)肌酐升高。

4. X线检查:(1)胸腔积液;(2)肺浸润;(3)多发性或广泛性胰周积液。

指南主要内容如下:

(一)诊断

1. 若满足下列3条标准中任意2条,则急性胰腺炎诊断成立:(1)在疾病进展中存在持续性腹痛;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶升高,超过正常值上限3倍及以上;(3)腹部影像学检查提示存在特征性改变(推荐程度:强;证据质量:中)。

2. 对于诊断不清的患者,或者入院后临床治疗初始48-72小时,效果不佳的患者或者需要评估是否存在并发症的患者推荐进行胰腺对比增强CT和/或核磁共振检查(推荐强度:强;证据质量:低)。

(二)病因学

1. 所有急性胰腺炎的患者均推荐进行腹部B超检查(推荐强度:强;证据质量:低)。

2. 若无胆结石的存在,也无明显的饮酒史,推荐检测血清甘油三酯水平,若大于1000mg/dl,则高脂血症为引起胰腺炎发作的主要病因(条件性推荐;证据质量:中)。

3. 大于40岁的患者,需考虑是否为胰腺肿瘤引起的急性胰腺炎发作(条件性推荐;证据质量:低)。

4. 因获益和风险尚不明确,所以在急性特发性胰腺炎发作的患者中不推荐进行内窥镜检查(条件性推荐;证据质量:低)。

5. 推荐对急性特发性胰腺炎患者组织多科专家会诊,了解病因(条件性推荐;证据质量:低)。

6. 在小于30岁的年轻患者中,若不存在引起胰腺炎的常见病因及胰腺疾病家族史,可考虑进行基因检测(条件性推荐;证据质量:低)。

(三)初级评估及风险分层

1. 在进行治疗或抢救的最初阶段推荐进行血流动力学情况评估(推荐强度:强;证据质量:中等)。

2. 推荐进行危险度评估并将患者分为高危/低危两组,以便高危患者能够及时进行重症监护处理(条件性推荐;证据质量:中等)。

3. 条件允许的情况下,存在器官衰竭的患者应立即进入重症监护治疗(推荐强度:强;证据质量:低)。

(四)一般性治疗

1. 积极进行水化处理,即除了同时存在心、肾功能不全的患者外,其余患者均给予250ml-500ml/h 等张盐溶液。在入院治疗最初的12-24小时,早期积极水化治疗能获得最大的收益,而超过这一范围则获益程度降低(推荐强度:强;证据质量:中等)。

2. 对于出现高渗性高钠血症的患者,出现血压升高及心动过速,则水化的速度应加快(条件性推荐;证据质量:中等)。

3. 乳酸林格氏溶液是首选的等张晶体置换液(条件性推荐;证据质量:中等)。

4. 在入院接下来的24-48小时内,应每6小时重新评估一次液体需要量。积极水化的目的是降低血液尿素氮水平(推荐强度:强;证据质量:中等)。

(五)ERCP在急性胰腺炎中的应用

1. 对于急性胰腺炎和急性胆管炎同时存在的患者建议在入院24小时内完善ERCP检查(推荐强度:强;证据质量:中等)。

2. 对于胆石性胰腺炎但缺乏临床或影像学证据证实目前存在胆管梗阻的患者,不推荐进行ERCP检查(推荐强度:强;证据质量:低)。

3. 对于高度怀疑存在胆囊胆总管结石性疾病的患者,若不存在胆管炎和/或黄疸,推荐进行MRCP或超声内镜检查,而不是ERCP(条件性推荐;证据质量:低)。

4. 对于高危患者,建议在进行ERCP检查后放置胰管支架和/或直肠使用非甾体类抗炎药物栓剂以预防出现严重的ERCP术后急性胰腺炎(条件性推荐;证据质量:中等)。

(六)抗生素在急性胰腺炎中的应用

1. 当存在胰腺外感染:如胆管炎、导管获得性感染、菌血症、尿路感染、肺炎等,推荐使用抗生素治疗(推荐强度:强;证据质量:高)。

2. 对于重症急性胰腺炎患者并不推荐常规预防性应用抗生素(推荐强度:强;证据质量:中等)。

3. 不推荐存在无菌性胰腺坏死的患者为预防进展为感染性坏死而使用抗生素(推荐强度:强;证据质量:中等)。

4. 对于存在胰腺或胰周坏死的患者,若在入院后经治疗7-10天病情无改善或进一步恶化,需考虑感染性坏死可能。在此类患者中(1)在CT引导下进行细针吸引穿刺胰腺坏死组织进行革兰氏染色和细菌培养及药敏试验以指导使用合适的抗生素;或(2)不进行CT引导下细针穿刺活检而经验性使用抗生素(推荐强度:强;证据质量:低)。

5. 对于存在感染性胰腺坏死的患者,能够渗透入胰腺坏死组织的抗生素,如碳青霉烯类、喹诺酮类及甲硝唑等可以延缓,甚至某些情况下可阻止疾病发展,这样可进一步降低死亡率(条件性推荐;证据质量:低)。

6. 不推荐与预防性或治疗性使用抗生素的同时给予抗真菌药物(条件性推荐;证据质量:低)。

(七)急性胰腺炎患者的营养

1. 若轻型急性胰腺炎患者不存在恶心、呕吐的情况下,在腹痛消失后建议立即经口进行肠内营养(条件性推荐;证据质量:中等)。

2. 对于轻型急性胰腺炎患者,低脂固体饮食与纯流质饮食同样安全(条件性推荐;证据质量:中等)。

3. 对于重症急性胰腺炎患者推荐进行肠内营养以避免发生感染性并发症。除非肠内应用通路无法实现、无法耐受肠内营养,否则不推荐进行肠外营养。在需要补足人体热量需要量的情况下,可配合给予肠外营养(推荐强度:强;证据质量:高)。

4.鼻胃管和鼻空肠管在进行肠内营养中具有相似的有效性和安全性(推荐强度:强;证据质量:中等)。

(八)急性胰腺炎的手术治疗

1. 存在胆囊结石的轻型急性胰腺炎患者,建议在出院前进行胆囊切除手术治疗,以避免急性胰腺炎的复发(推荐强度:强;证据质量:中等)。

2. 坏死性胆汁性急性胰腺炎患者,为了防止感染,应推迟进行胆囊切除术,直到急性炎症有效控制,胰周积液消失或稳定(推荐强度:强;证据质量:中等)。

3. 无症状的假性囊肿,胰腺和/或胰腺外坏死,无论大小、位置及扩张程度,都不推荐进行干预(推荐强度:强;证据质量:中等)。

4. 对于稳定的感染性坏死患者,手术、放射性治疗和/或内镜下引流治疗推荐至少推迟4周,以便内容物液化,形成纤维性囊壁包裹坏死物质(包裹性坏死)(推荐强度:强;证据质量:低)。

5. 对于有症状的感染性坏死患者,首选微创的坏死物质切除术而非开放性坏死物质切除(推荐强度:强;证据质量:低)。

(誉津 www.yujinbio.com

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