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临床研究质量及偏倚风险评价的一些常用方法

临床研究质量及偏倚风险评价
临床研究质量及偏倚风险评价
 

  早在1998年,穆赫(Moher)等发表在《柳叶刀》(Lancet)杂志上的研究显示,与高质量随机对照研究(RCT)相比,低质量RCT研究中的治疗组受益情况被高估了34%;与报告充分的研究相比,分配隐藏报告不充分研究的平均疗效被高估了37%,表明临床研究的方法学质量直接影响了临床研究效果评价,临床医学研究及其报告质量评价十分重要。

  临床研究报告规范

  临床研究质量主要是指研究方法学质量,即在研究设计、实施和分析过程中避免或减少偏倚的程度;研究报告质量主要指研究论文应以清晰形式告诉读者,为什么要进行该研究,以及研究是怎样设计、实施和分析的。

  作者只有客观、充分地报告临床研究的设计、实施和分析,读者才能对其研究质量进行科学评价。实事求是地报告研究结果,才能够让读者了解其研究设计和实施中的偏倚,从而客观评价研究质量。如果研究报告不充分,可能导致对研究质量的估计产生偏倚。

  可采用随机试验报道统一标准(CONSORT)评价平行RCT报告质量,主要有25个条目和1个流程图,如标题、摘要、引言(背景、目的)、方法[研究设计、患者、干预、结局指标、把握度(Power计算)、随机序列生成、分配隐藏、随机实施、盲法、统计方法]、结果(患者情况、纳入条件、基线可比性、分析例数、结局、辅助分析、危害)、讨论(局限性、可推广性解释)和其他信息(方案注册、资助等)。此外,观察性研究报告规范可采用加强观察性流行病学研究报告的质量声明(STROBE),非随机报告规范可采用非随机对照研究报告标准(TREND)。

  研究方法学质量/偏倚风险评价

  随机研究 质量/偏倚风险评价

  由于某些情况下进RCT质量及偏倚风险评价工具较多,根据评价项目量化与否,可分为量表和清单。量表中的每个评价条目都有1个量化的评分,最后以总分来评价临床研究质量;清单没有总分,只有每个条目的量化评分,仅能对逐个项目进行评价。除量表和清单之外,还有偏倚风险的评价工具等。

  Jadad量表 1996年杰达德(Jadad)等发表了Jadad量表,主要从3个方面进行评分(表1)。Jadad量表满分为5分,2分及以下属低质量研究,3分及以上研究质量较高。

  由于该量表评分项目较少,仅直接评价经过验证的、与研究效应中偏倚有直接关系的特征,操作起来较为方便。

  虽然Jadad量表以往被广泛应用,但是科考蓝(Cochrane)系统评价员手册5.1.0指出了该量表的不足,如该量表未考虑到随机研究中很重要一个潜在偏倚——隐蔽分组(Allocation concealment)。隐蔽分组(分配隐藏)中分组人员不被告知参加研究对象的任何情况,以避免因各种人为因素造成选择性偏倚。产生随机序列者和决定分配序别者不允许参与纳入患者的工作,也不允许参与以后的研究和分析过程,尤其不能参与结果的测量和分析。

  1995,舒尔茨(Schulz)发表于《美国医学会杂志》(JAMA)上的一项研究,对33项荟萃分析中250项RCT的分析显示,分配隐藏报告不充分研究显著高估了治疗组效果。分配隐藏不足、不详临床研究的比值比(OR)分别被放大了41%和30%。

  针对Jadad量表在隐蔽分组上的不足,2009年哈特林(Hartling)发表于《英国医学杂志》(BMJ)的文章,结合Jadad量表与Schulz的隐蔽分组评价方法,评价隐蔽分组的充分、不充分及不清楚情况。

  Cochrane“偏倚风险评价”工具 Cochrane系统评价手册5.1.0中不推荐用任何一种清单或量表来评价随机研究偏倚,建议采用由Cochrane协作网制订的“偏倚风险评价”工具。

  该工具主要从7个领域对偏倚风险进行评价:① 随机序列产生(选择偏倚);② 分配隐藏(选择偏倚);③ 对参加研究的患者、研究人员的设盲(实施偏倚);④ 对评估结局人员采用盲法(测量偏倚);⑤ 结局数据的完整性(失访偏倚);⑥ 选择性报告结局;⑦ 其他偏倚。

  该工具对每个研究从以上7个方面做出“低风险”、“高风险”和“不确定”的明确判断,减少了评价者主观因素的影响,保证了评价结果的可靠性。

  非随机研究

  质量/偏倚风险评价

  由于某些情况下进行RCT是不恰当、不适合、甚至在伦理上是不可能的。如对比经营养支持与否群体的并发症发生率,随机指定是否给予营养支持,对有营养风险患者会引发伦理学问题。因此,非随机研究的质量及偏倚风险评价越来越受重视。

  对非随机研究的质量及偏倚风险也有许多评价工具[其中6种优选工具分别来自Cowley(1995年)、 Downs and Black(1998年)、纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)、Reisch(1989年)、托马斯(Thomas)、扎扎(Zaza)等(2000年)]。

  Cochrane系统评价手册5.1.0中也提及了非随机研究的质量及偏倚风险评价,并指出Cochrane“偏倚风险评价”工具虽然不是为非随机研究设计的,但也可用于部分非随机研究的评价,如试验对照研究、前瞻性队列研究;另外,该手册也提及了两种常用的非随机研究评价工具,即 Downs and Black(1998年)和纽卡斯尔-渥太华量表。

  由27个问题构成的Downs and Black工具可同时评价随机和非随机研究,分别评价影响方法学质量的5个方面,包括报告、外部真实性、内部真实性-偏倚、内部真实性-混杂(选择性偏倚)及把握度。除第5项(0~2分)和第27项(0~5分)外,其余每个问题得分均为0或1分,满分为 32分。

  纽卡斯尔-渥太华量表可分别应用于评价病例对照研究及队列研究,该量表以“☆”代表分值,满分为9“☆”。评价项目主要包括对象选择、可比性、结局(队列研究)或暴露(病例对照)3个项目,每个项目设评价条目,符合每个条目时以“☆”表示,其中可比性最高者可获得2“☆”(表2)。

  目前,该量表已较多地应用于病例对照研究及队列研究的评价。

  讨论和建议

  在开展临床研究质量及偏倚风险评价时,不能仅依靠个人经验和直觉判断,需要参考论文提供的证据级别。

  开展系统评价的研究人员应掌握常用评价工具的原则和方法;选择合适的评价工具;参照评价工具中的评价项目;设计评价表格;对每项纳入的研究均须由两位评价者分别独立评阅其方法学质量或偏倚风险,独立完成评价后进行交叉核对,如有分歧,通过讨论或提请第三方达成共识。

  对随机对照研究的质量评价,虽然Cochrane手册并不推荐使用任何一种清单或量表;但在实际工作中,应用Jadad量表的系统评价论文,目前仍被《科学引文索引》(SCI)收录期刊接受发表。因此,采用Jadad量表结合Schulz隐蔽分组来评价随机对照临床研究的质量目前仍属可行。对非随机研究中的队列研究及病例对照研究,应用纽卡斯尔-渥太华量表评价或是比较合适的方法。当然,对Cochrane手册推荐的方法应高度重视,要在具体工作中实践应用。

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